Les frais de santé, cela peut rapidement grimper, et notamment en cas d’hospitalisation. Avec votre contrat de mutuelle SMERRA, vous bénéficiez de ce que l’on appelle le tiers-payant, qui vous évite d’avancer certains frais, en particulier sur les médicaments, examens et à l’hôpital. Faisons le tour de la question…

Petit retour sur le remboursement des frais de santé

Consultation chez un médecin généraliste, médicaments sur ordonnance, prise de sang ou autre analyse, visite chez le dentiste, passage aux urgences ou hospitalisation plus longue, etc. : en France, les soins de santé sont remboursés par la Sécurité sociale. Mais en partie seulement ! Pour ne rien avoir à payer (ou presque), chacun doit être couvert par une assurance complémentaire santé, comme la SMERRA pour les étudiants. Une exception, les personnes aux revenus très modestes peuvent bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, dite CSS, prise en charge par l’État.
Toute dépense de santé, en dehors des dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins spécialistes, ne doit dès lors quasiment rien vous coûter. Son remboursement est assuré par la Sécurité sociale ou assurance-maladie selon un taux défini (70% par exemple pour une consultation chez votre médecin traitant) et complété par la mutuelle. La part qui reste à la charge de la mutuelle, ou à votre charge si vous n’en avez pas, est le ticket modérateur. Notons tout de même qu’une participation forfaitaire de 2€ peut s’appliquer sur des consultations et qu’une franchise médicale de 1€ est demandée sur chaque boîte de médicament.
Il n’empêche que l’on parle bien ici de remboursement des frais de santé, ce qui suppose, théoriquement, qu’il faut sortir la carte bleue dès que l’on fait à un professionnel. C’est là qu’intervient le tiers-payant : inclus dans votre contrat de mutuelle SMERRA, il vous évite cette avance des frais de santé.

L’indispensable carte de tiers-payant

Lorsque vous souscrivez une complémentaire santé, l’ouverture du contrat est assortie d’une carte de tiers-payant, téléchargeable directement sur votre espace personnel. Imprimez-la et gardez-la toujours avec vous, au même titre que votre carte vitale. Ainsi en cas de pépin de santé, ou pour un examen de routine, vous présenterez les deux cartes au professionnel et n’aurez rien à débourser. Un exemple classique est la chute qui nécessite une radiographie de la cheville ou du poignet : aux urgences ou en cabinet de ville, la présentation de la carte de tiers-payant avec la carte vitale vous permet de ne rien payer. Sauf si – et c’est une règle générale - le professionnel de santé qui vous reçoit pratique les dépassements d’honoraires.
Un petit point sur ce sujet. Les médecins et autres professionnels du « secteur 2 » sont autorisés à pratiquer des tarifs supérieurs à ceux conventionnés avec la Sécurité sociale, et donc des dépassements d’honoraires. Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste coûte 30€, au-delà c’est un dépassement. Ceux-ci sont plus courant chez des spécialistes, mais dans tous les cas les professionnels de santé ont obligation, d’une part d’afficher leurs tarifs, d’autre part de vous annoncer qu’ils pratiquent des honoraires libres avant toute consultation ou tout acte médical. Au-delà de 70€, ils doivent aussi établir un devis.
Pourquoi c’est important ? Parce que même avec une carte de tiers-payant, ces dépassements sont à votre charge. Selon votre contrat de mutuelle, ils peuvent ensuite être remboursés.

Le tiers-payant, ce n’est pas automatique

Sortir sa carte de tiers-payant pour ne pas avancer de frais est un grand avantage, surtout sur les dépenses de santé les plus lourdes. Evidemment, ce n’est pas si simple et ce dispositif est soumis à conditions. La première d’entre elles – et la principale – est l’acceptation par les professionnels de santé. Le tiers-payant n’est donc pas automatique. En règle générale, il est intégral pour des analyses, dans les pharmacies et à l’hôpital, plus rare chez les médecins généralistes ou spécialistes.
Deuxième condition, le tiers-payant dépend de votre contrat de mutuelle. Rassurez-vous, il est systématique avec la SMERRA sur les prestations mentionnées sur votre carte.
Enfin, il existe des règles, en particulier en ce qui concerne la prise en charge des médicaments prescrits (sur ordonnance). Ceux-ci ne sont pas tous remboursés au même taux par la Sécurité sociale : les taux de 15%, 30%, 65% et 100% dépendent du « service médical rendu ». Et attention, certains ne sont pas remboursés du tout ! Dans ce dernier cas seulement, votre carte de tiers-payant ne vous sert à rien, puisqu’elle complète la prise en charge de l’assurance-maladie. Votre carte vitale joue aussi le rôle de tiers-payant, sur les dépenses couvertes par la Sécurité sociale. Mais (car il y a toujours un « mais ») ce dispositif est valable à une condition : l’acceptation des médicaments génériques, lorsqu’ils existent.
La généralisation de la délivrance des médicaments génériques est une énorme source d’économies pour la Sécurité sociale. Ils sont en effet, et en moyenne, 30% moins chers que les médicaments d’origine, pour la même efficacité thérapeutique. La différence de coût s’explique par l’absence de recherche et développement. II est donc logique que le tiers-payant s’applique sur les génériques, sauf mention explicite (et justifiée !) de votre médecin sur l’ordonnance.