La prise en charge des frais de santé, comment ça marche ?

En France, les frais de santé sont pris en charge à la fois par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé, dites aussi mutuelles. Visites chez un médecin, traitements, hospitalisation, lunettes ou soins dentaires, comment être bien remboursé ? A quel reste à charge faut-il s’attendre en fonction des situations ?

Sécurité sociale et mutuelle : le rôle de chacune

À tout moment votre carte vitale est en quelque sorte votre pass santé : elle sera utile dès que vous vous rendez chez le médecin généraliste ou chez un spécialiste, à l’hôpital ou dans une pharmacie. Elle garantit que vous êtes bien un assuré social et que vous bénéficiez donc des remboursements prévus par la Sécurité sociale. Cette carte contient votre numéro de sécu, des informations personnelles, et est adossée à votre compte personnel sur le site Ameli (d’où vous pouvez à peu près tout gérer).
Mais à moins que vous ne souffriez de certaines pathologies, ce que l’on appelle les affections longue durée, la Sécurité sociale ne prend pas en charge l’intégralité de vos frais de santé. C’est ici qu’entrent en scène les mutuelles santé et leur lots d’offres et de formules.
Leur rôle, contre paiement d’une cotisation mensuelle, est de rembourser le complément, voire de payer ce qui n’est pas du tout pris en charge par la sécurité sociale, ostéopathie, médecines douces, dépassement d’honoraires de certains professionnels de santé… Si vos ressources sont modestes, vous pouvez bénéficier, sous conditions de la complémentaire santé solidaire,la SMERRA est gestionnaire de la CSS, plus d’infos par ici. Les taux de remboursement des différents actes par la Sécurité sociale sont également détaillés sur le site Ameli.
Ainsi, lorsque la Sécurité sociale rembourse votre visite chez le médecin ou le dentiste à 70%, la mutuelle vous verse les 30% restants. À une condition toutefois, que vous ayez bien déclaré un médecin traitant, sinon le « taux sécu » tombe à 30%. Autre subtilité du système de santé, vous aurez quoi qu’il en soit 1€ à régler de votre poche au sortir d’une visite chez les généralistes (ou un spécialiste), mais aussi en cas de consultation aux urgences, pour des analyses biologiques ou lors d’un examen de type radiologie : c’est ce que l’on appelle la participation forfaitaire.
Découvrez notre récap en schéma par ici !

Les subtilités du ticket modérateur

Avoir sa carte vitale à jour, un médecin traitant et une mutuelle adaptée à ses besoins (en réalité bien souvent à son budget) sont les conditions sine qua non pour être bien remboursé de ses frais de santé. Mais comme on vient de le voir avec la participation forfaitaire, certaines contributions reste à votre charge, et mieux vaut en être informé. Ainsi le paiement du ticket modérateur, c’est-à-dire la part non remboursée par la Sécurité sociale, est l’affaire de votre mutuelle, et dépend de la formule choisie. Il est par exemple tout à fait possible que votre complémentaire santé ne vous rembourse pas intégralement vos lunettes, vos prothèses dentaires ou les dépassements d’honoraires de certains professionnels de santé.
De plus, ce ticket modérateur est majoré dans certaines circonstances, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous vous adressez à un spécialiste par vous-même, sans être orienté par votre médecin traitant. Et dans ce cas, la majoration n’est pas, non plus, prise en charge par votre mutuelle.

Attention aux vignettes des médicaments

Votre mutuelle vous a certainement fourni une carte de tiers payant : vous n’avez pas à avancer de frais sur les médicaments en pharmacie. Cela mérite tout de même quelques précisions. En effet, il faut tout d’abord savoir que tous les médicaments prescrits par ordonnance ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Une liste est disponible, mais elle évolue régulièrement. Ensuite, des vignettes de couleur figurent sur les boîtes de médicaments, elles indiquent le taux de prise en charge par la Sécu et dépendent du « service médical rendu »:
• 65% pour les vignettes blanches
• 30% pour les vignettes bleues
• 15% pour les vignettes orange
Votre mutuelle prend ensuite le relais, mais le remboursement dépend de la formule que vous avez choisie. Il ne serait pas étonnant que vous ayez à sortir votre carte bleue lors d’un passage en pharmacie.

Que se passe-t-il en cas d’hospitalisation ?

Le système de remboursement faisant jouer à la fois l’assurance maladie et la complémentaire santé est le même que pour tout acte médical. Là encore, renseignez-vous auprès de votre mutuelle. Certains frais peuvent rester à votre charge. Ainsi le forfait à 24€ pour des actes thérapeutiques coûteux, que vous devrez régler directement à l’établissement, le forfait hospitalier, qui s’élève à 20€ par jour en hôpital et en clinique, 15€ dans un service psychiatrique.
Sachez encore qu’un passage aux urgences vous gratifiera d’une facture de 19,61€ si vous en sortez sans être hospitalisé : c’est le forfait patient urgences ou FPU, normalement pris en charge par votre mutuelle.